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大网膜转位 &
移植
Dr. Harry Goldsmith
(内华达州,
Reno)
在利用大网膜转位手术治疗多种中枢神经系统疾病方面是一名开拓者。他的工作促使许多其他的医生治疗了数千例
SCI
及其他神经系统疾病的患者,
这些疾病包括中风、脑瘫、老年性痴呆等。这些治疗方式正在逐渐被世界上其他的地区所接受,
例如在中国已经有许多患者接受了恢复功能的大网膜手术。
生理学:
大网膜是一块富含血管的脂肪组织,
大约
14 英寸长、10
英寸宽,
像围裙一样覆盖在肠道和下腹部的表面。虽然大网膜被认为是一种没有明显生物功能的惰性组织,
但科学家现在发现它是一种有趣的、可活动的组织,
大量的研究支持它具有治疗方面的潜力。
·
血液供应:
大网膜含有血管生长因子,
这些因子可以刺激它所在的组织里面形成新的血管，包括大脑和脊髓。
·
淋巴系统:
大网膜富含淋巴管和淋巴组织,
这些结构在清除代谢产物和多余的液体、破坏有毒的物质以及促进康复的过程中起到至关重要的作用。
·
免疫系统:
大网膜中被称为“乳色斑”的区域能够产生可以促进愈合的特定免疫细胞。例如,
有人相信大网膜中的免疫细胞移行有助于修复受伤的脊髓。
·
消肿:
大网膜的淋巴系统能够极大地吸收肿胀的液体,
包括脊髓肿胀时的情况。
·
生物物质的来源:
大网膜富含促进组织生长的生物物质,
包括血管生长因子、重要的神经递质、神经生长因子还有炎症和免疫介质等。
·
干细胞:
有证据显示大网膜组织中含有干细胞,
能够分化成为多种细胞的全能祖细胞。例如, Dr.
Ignacio Garcia Gomez (西班牙,
马德里)
和同事便证明了人类大网膜中干细胞的存在。这些细胞在移植后可以合成促进血管生成的重要生长因子。
 在一个 6 小时的手术中,
外科医生打开病人的腹腔,
暴露出大网膜后,
再将其从胃部和结肠表面连同完整的血液和淋巴循环一起轻柔地分离出来。然后再将其裁减形成束状
- 即一块拥有完整循环结构的结缔组织,
其长度足以覆盖损伤的部位,
就好比将一块方形的围巾切割成一根长条的领带。通过皮下的隧道将大网膜覆盖在暴露的脊髓表面,
然后再将其与脊髓周围的硬脊膜缝合。
由于制作大网膜束比较复杂,
一些外科医师采用了另外一种过程:
将一块游离的大网膜组织覆盖在损伤的脊髓表面,
再将其与周围的血管进行吻合。尽管保留了血液循环,
但是由于离断了大网膜的淋巴系统,
组织相对缺乏吸收体液的能力。
Goldsmith
估计大约 40%
的大网膜 SCI
患者恢复了部分功能;
中国的外科医师所报告的改善率甚至更高。
批评意见:
1996
年的一项研究提出了反对将大网膜移植作为 SCI
治疗方法的证据。在这项研究中, 11
名 SCI
患者在接受大网膜手术1年后接受了检查。结果并不确定;
一些患者得到了改善,
而其他的一些却并没有。因为这些模棱两可的结果还伴随着一些副作用,
所以研究者声称“没有理由对这一方法进行进一步的临床实验。”
然而,
Goldsmith
很快就反驳了这一批评。Goldsmith
特别提到那些研究者采用了两种不同的手术过程,
这会混淆研究的结果。他们在超过一半的患者中使用了游离的大网膜组织移植,
而并非使用连蒂的大网膜束。这种做法会消除组织的有益的吸收液体的能力。
此外,
虽然这项研究的目标是观察将大网膜直接放置在受伤的脊髓之上的特定效果,
但最后的分析还混入了数例大网膜与脊髓之间没有物理接触或者在分析之前已经被手术取出大网膜的患者的结果。换句话来说,
他们混入了与研究目标不一致的因素,
并且从而使结果产生了明显的偏差。
胶原/大网膜个案研究:
在 2005 年,
Goldsmith
和同事报告了使用一种大网膜/胶原桥帮助一位年轻的德国女性的案例,
这名患者由于一次滑雪意外变成截瘫已经
3 年半了。她受伤后的
MRI 提示在胸髓
T6-7
水平的几近完全的脊髓横断。受伤后 3
年半,
她接受了手术,
将填塞在脊髓断处宽达
4cm 的空隙中的瘢痕替换为一个大网膜
- 胶原桥。在切除瘢痕组织后,
将
4-5ml
的胶原注射到空隙中,
这种胶原成分为一种反聚合物,
在体温下会变硬。待其变硬之后再将大网膜束缝合到胶原桥的表面。
手术后数年,
患者开始在 Neuro
Institute (亚利桑纳州,
凤凰城)
接受积极的物理康复训练,
训练计划由文章的作者之一Arnie
Fonseca制定。手术以后,
她的损伤节段以下的功能得到了相当大的恢复,
包括一些活动的能力。
文章包括了一系列的受伤当时、手术后不久以及手术后
1、2、3、4、5、6
年的 MRI
图片。这些按照时间顺序排列的 MRI
图片反映了连接远近端脊髓节段的轴突结构的持续进展情况。
急性SCI的规范:
2007
年, Goldsmith
提出急性损伤期可能是在损伤部位放置大网膜束的最佳时期。如前所述,
大网膜强大的吸收液体的能力可以明显减少脊髓在急性期肿胀所带来的伤害。损伤的脊髓附近所积累的液体会促进瘢痕增生,
导致附近的毛细血管堵塞,
进而出现影响愈合的局部缺血
(例如血流量减少)。大网膜对水肿液体的吸收能够降低产生具有促凝作用的纤维蛋白的纤维蛋白原的水平,
从而减少瘢痕的形成。虽然在受伤后不久便可以通过手术对脊髓进行减压,
以去除压迫的组织或碎骨块,
但是这一操作并没有降低脊膜下水肿所产生的压力。在外科减压时,
Goldsmith
建议在暴露的脊髓上放置大网膜束之后再在脊膜上打开一个释放压力的切口。
大网膜移植:包括Dr.
Hernando Rafael (墨西哥,
墨西哥城)
和 Kao
(见上文)
在内的许多其他的医师使用大网膜移植代替大网膜转位。Rafael
在损伤的脊髓上移植了一块游离的大网膜组织,
并将其与周围的血管吻合。他报告用这种方法治疗了
232 例创伤性
SCI 患者。他宣称 43%
的患者有神经学上的改善,
其中
43
例患者可以独立或借助矫形器械行走。莫斯科的
Dr. Georgie Stepanov
也报告了类似的大网膜移植过程。
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