ГИПОТЕРМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: ОСТРАЯ ТСМ

В 2007 году на открытии сезона, американский футболист Кевин Эверетт получил травму на шейном уровне при столкновении с оппонентом. Еще в машине скорой помощи Эверетту был введен ледяной физраствор, приведя пациента в гипотермическое нейрозащитное состояние. Он вскоре восстановил большую часть функций, что могло быть (а могло и не быть) результатом охлаждения.

Согласно обзорам в ряде статей, исследования, проводимые с 50-х годов, свидетельствуют о том, что снижение температуры центральной нервной системы может снизить вредное воздействие нарушения кровообращения (ишемия) и связанной с ним нехваткой кислорода (гипоксия) во время манипуляций, нарушающих кровоснабжение головного и спинного мозга.  Основываясь на этих наблюдениях и исследований на животных, для сохранения неврологических функций после травмы спинного мозга были разработаны охлаждающие или гипотермические процедуры.

Подобные процедуры предположительно защищают поврежденный спинной мозг, снижая метаболические и энергетические потребности спинного мозга после травмы. То есть, как если бы поврежденные травмой нейроны были помещены на систему искусственного жизнеобеспечения, до того момента, как им представится возможность восстановления. Охлажденной ткани спинного мозга требуется не так много текущих клеточных процессов для поддержки функционирования и, соответственно, ткань дольше остается жизнеспособной. Как лед, положенный на место ушиба, так и охлаждение в данном случае снижает отек и кровотечение, повреждающие нейроны, в месте травмы. Иногда используемые промывочные охлаждающие растворы могут также вымыть вредные токсины, накапливающиеся после травмы и способствующие повреждению вторичной ткани.

Хотя исследования в целом предполагают, что возможно достижение положительных эффектов, однако, следует соблюдать осторожность, при обобщении результатов, поскольку  в этих исследованиях: 1) включалось ограниченное количество случаев, 2) отсутствовали контрольные группы, 3) сообщалось только об общем прогрессе во время посттравматического периода, в течение которого прогресс встречается довольно часто, 4) значительно варьировался период от момента травмы до начала охлаждения, 5) имелись потенциальные ограничения из-за использования других препаратов и 6) не всегда включались случаи с травматическим повреждением спинного мозга.

Большая часть клинического опыта гипотермических процедур, применяемого к людям, была получена в 1960-70-х годах. К 80-м годам энтузиазм «остыл» из-за противоречивых результатов, технической сложности и сокращающегося использования ламинэктомии в период острой травмы, которая необходима для охлаждения спинного мозга. [Как обсуждалось ранее, ламинэктомия – это хирургическая процедура, в которой удаляются различные фрагменты тканей и кости, сдавливающие спинной мозг и блокирующие функции.] Последнее время, с дальнейшим развитием технологий, защитный потенциал посттравматического охлаждения спинного мозга заново пересматривается.

Данные процедуры можно отнести к двум категориям: системная гипотермия (т.е. охлаждение всего тела) и локальная:

Essentially, procedures can be categorized as either systemic (i.e., whole body) hypothermia or localized cooling:

ЛОКАЛЬНОЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

В 1970 году д-р Гастон Акоста-Руа (США) опубликовал результаты лечения охлаждением спинного мозга двух человек (17 и 21) с травмами на грудном уровне, полученными в мотоциклетных авариях. После декомпрессивной ламинэктомии, была открыта внешняя твердая оболочка  спинного мозга, и спинной мозг охлаждался в течение трех часов при помощи рециркуляции физиологического раствора (2^o C). Время с момента травмы до охлаждения в первом случае составило два дня, во втором – несколько часов. Хотя прогресс наблюдался у обоих пациентов, автор лишь сообщил, что процедура «может способствовать восстановлению функции спинного мозга».

В своей статье в 1971 году д-р И. Демиан  и др. описал лечение трех пациентов (в возрасте 15, 17 и 18 лет) с острыми шейными травмами. После ламинэктомии, спинной мозг охлаждался в течение 1,5-3 часов ледяным, физиологически совместимым физраствором. В двух случаях время с момента травмы до охлаждения составило около 5 часов, в одном случае – более 12 часов. У всех пациентов наблюдалось восстановление.

Согласно своей обзорной статье 1971 года д-р Роберт Селкер (США) использовал гипотермическое охлаждение для лечения четырех пациентов с острой травмой в течение трех часов после травмы. У двоих были шейные травмы, и у двоих – грудные. Три травмы были результатом огнестрельных выстрелов. Два пациента умерли через несколько месяцев после операции, двое других восстановили часть функций.

В 1972 году д-р Декстер Кунс и др. (США) опубликовали данные о лечении пяти пациентов с острой шейной (2) и грудной (3) травмами при помощи гипотермических процедур. Пациентам была сделана декомпрессивная ламинэктомия 3-7 часов после травмы. После того, как была открыта внешняя твердая мозговая оболочка спинного мозга, спинной мозг охлаждался физиологическим раствором в течение 30 минут, затем твердая мозговая оболочка было закрыта. Большая часть пациентов не восстановила функции.

Согласно публикации 1973 года д-ра Уиллиам Мичам и Уоррен Макферсон (США) пролечили 14 пациентов при помощи охлаждения спинного мозга в течение восьми часов после травмы. Возраст варьировался от 16 до 56 лет; все, кроме троих пациентов  – мужского пола; у 12 травма была на шейном уровне, у 2 – на грудном. Большинство пациентов также получало стероиды-нейропротекторы. Была выполнена декомпрессивная ламинэктомия в области трех вертебральных сегментов, окружающих место повреждения, и спинной мозг охлаждался холодным физраствором  (4^o C) в течение трех часов. Четыре пациента умерли, хотя исследователи считают, что эти смерти не были связаны с операцией. Из 10 выживших пациентов, семеро продемонстрировали некоторый прогресс, включая улучшение чувствительности, двигательный контроль и функционирование мочевого пузыря.

В статье, датируемой 1975 г., Д-р Хуан Негрин (США) описал лечение  трех пациентов в начале-середине 1960-х  при помощи отложенного охлаждения. После декомпрессивной ламинэктомии, открывающей спинной мозг, было выполнено охлаждение. Мембраны, покрывающие спинной мозг были открыты –  в этом случае охлаждение называется субарахноидальным; или же  мембраны были оставлены неповрежденными. [Как описано в приложении, спинной мозг покрыт тремя мембранами: внешняя твердая мозговая оболочка, средняя паутинная оболочка и внутренняя мягкая мозговая оболочка.] Были разработаны альтернативные процедуры для охлаждения спинного мозга нехирургическим методом – при помощи введения и выведения охлаждающего раствора через катетеры.

Первому пациенту, получившему травму за пять часов до ламинэктомии, охлаждение спинного мозга производилось без вскрытия мембран в три эпизода по 45 минут каждый, через два, три и четыре дня после операции. Сообщений об улучшении не было. Второму пациенту ламинэктомия была сделана через день после ТСМ в результате падения; спинной мозг охлаждался в течение часа субарахноидально. Через несколько недель, когда возникла необходимость вновь открыть доступ к спинному мозгу, охлаждение было выполнено повторно в течение часа. Со временем пациент значительно восстановил функции. Из-за отложенных осложнений, декомпрессивная ламинэктомия третьему пациенту была выполнена только через год после получения травмы на шейном уровне в результате автомобильной аварии. Тогда же было выполнено субарахноидальное охлаждение в течение 45 минут. Впоследствии было отмечено улучшение.

В своей статье 1975 года д-р Чарльз Тейтор (Канада) представил свой опыт по орошению травмированного спинного мозга 11 пациентам за период 1968-77 гг. либо охлажденным раствором, либо раствором температуры тела. Он предположил, что неохлаждающий раствор может оказать положительное воздействие, поскольку физиологический орошающий раствор доставит кислород к поврежденной ткани, создаст биохимически поддерживающую окружающую среду,  и вымоет вредные вещества, вызванные повреждением. У 7 пациентов была клинически полная ТСМ на шейном уровне, у 4 – на грудном; возраст варьировался от 16 до 56 лет. Время после травмы варьировалось от 3 до 8 часов. Орошение было выполнено через широко раскрытые внешнюю твердую мозговую оболочку и среднюю паутинную оболочку. Шести пациентам было произведено орошение гипотермическим (5^o C) раствором и пяти – раствором температуры тела (36^o C). Три пациента частично восстановили чувствительность, один из них слегка восстановил моторику – шевеление пальцами ног. Из этих трех, двоим было произведено орошение охлаждающим раствором, одному – раствором температуры тела.

В 1976г. д-р Альбино Брикола и др. (Италия)  описал гипотермическое лечение семи мужчин и одной женщины с острой ТСМ. Возрастные пределы – 18-61 (в среднем 33) лет; у четырех пациентов была шейная ТСМ, соответственно, у четырех – грудная. Время с момента травмы до охлаждения колебалось от 7 до 26 часов. После обширной, трехуровневой ламинэктомии, твердая мозговая оболочка была вскрыта и был введен катетер в область повреждения, которая омывалась затем охлаждающим раствором от 1,5 часов до 8 дней. Три пациента умерли; четверо из пяти выживших восстановили некоторые моторные функции и отчасти чувствительность.

В 1984 г. д-р Роберт Хансбаут и коллеги (Канада) сообщили о результатах лечения семи пациентов мужского и трех пациентов женского пола (у 6 – грудная травма, у 4 – шейная) в течение 8,5 часов после травмы при помощи охлаждения спинного мозга и стероидов-нейропротекторов. После декомпрессии, охлаждающее «седло» (6^o C) было легко размещено на внешней твердой мозговой оболочке на 4 часа. Пациенты находились под наблюдением  как минимум шесть месяцев, трое из пациентов продемонстрировали некоторый прогресс в моторной функции и чувствительности; один пациент умер.

СИСТЕМНОЕ ОХЛАЖДЕНИЕ

Из-за повышения температуры тела после травмы, футболист Эверетт подвергся системному охлаждению, процедуре, которая чаще используется при травме головного мозга (ТГМ). Однако даже при ТГМ, польза подобного охлаждения неочевидна. Например, в 1998 году было закончено исследование, включавшее в себя 392 пациента с ТГМ, которое не показало особой пользы, особенно для молодых, быстро излечиваемых пациентов.

При ТСМ использовались медикаменты для предотвращения дрожи, мешающей мониторингу неврологических функций, но при этом они способствовали осложнениям. В связи с этим д-р Йоги Инамасу и коллеги (Япония) утверждали, что «… состояние пациентов с шейной ТСМ, которые наиболее уязвимы для респираторных инфекций, гипотензии и брадикардии, ухудшается при применении системной гипотермии», далее отмечая, что длительное назначение седативных средств и мышечных релаксантов, необходимых во время системной гипотермии может ослабить респираторную функцию этих «хрупких пациентов».

Тем не менее, поскольку исследования на животных свидетельствует о том, что посттравматическое повышение температуры оказывает негативное воздействие, исследователи из Проекта Майами начали лечение пациентов с острой травмой при помощи легкой гипотермии с использованием современных новейших технологий, вызывая падение температуры тела на несколько градусов. В кровеносный сосуд пациента помещался катетер, а терморегулирующее устройство контролирует и регулирует температуру крови, когда она проходит через катетер. Исследование будет наблюдать долгосрочные изменения в моторной и сенсорной функциях, и приобретение навыков повседневной жизни.