1) Introduccion

2) Ejersicio Terapeutico

3) Ambulacion/De Pie

4) Control De Agarraderas Manuales

5) Manejo Del Control De Los Esfinteres Y La Vejiga

6) Apoyo Respiratorio

(Nota: los nexos a las páginas de Web en el Internet se encuentran disponibles en la versión en Ingles de este sumario)

1) INTRODUCCION:

La ESTIMULACION ELECTRICA FUNCIONAL (por sus siglas en ingles FES) utiliza niveles bajos de corriente eléctrica para estimular las funciones corporales físicas perdidas a causa de la discapacidad del sistema nervioso. FES es también conocido como Estimulación Funcional Neuronal (por sus siglas en ingles FNS) o ESTIMULACION ELECTRICA Neuromuscular (por sus siglas en ingles NMES). FES es aplicada a los nervios periféricos que controlan músculos específicos o grupos musculares.

Debido a que FES es un área con historia muy variada, los sumarios que se encuentran a continuación pueden solamente brindar una visión general relativamente superficial de esta tecnología. Varias aplicaciones de FES se han colocado a la vanguardia cuando han sido desarrolladas y poco a poco han perdido prioridad. Este reflujo continuara sin lugar a duda en el futuro.

FES no es una cura para las lesiones del cordón espinal. Es una herramienta utilizada para recobrar funciones específicas. En algunos casos, FES puede brindar efectos terapéuticos, pero no puede reparar o regenerar el cordón espinal dañado.

Los terapeutas físicos utilizan la terapia de estimulación eléctrica (por sus siglas en ingles ES), como una terapia temporal utilizada para incrementar la fortaleza muscular, el rango de movimiento, la inhibición de los espasmos musculares y la educación de los músculos temporales. ES no facilita funciones especificas en la vida diaria, lo que constituye el objetivo de FES.

FES no funciona si los músculos localizados han perdido los nervios. La perdida de nervio en los músculos ocurre si las raíces motoras del cordón espinal o la parte anterior de la trompa de la célula se encuentran dañadas. La perdida de nervio puede ser ligera o extensiva, dependiendo de la ubicación, el grado y el tipo de lesión. En algunos casos, cuando la pérdida de nervio es muy  extensa, puede ser posible el transferir quirúrgicamente  los músculos nerviosos (o tendones) en lugar de uno o dos de los músculos carentes de nervio necesitados para las funciones necesarias.

El uso externo de FES en los pacientes con marcapasos cardiacos, o desfibradores implantados o automáticos debe de ser utilizado con cuidado. Las contraindicaciones por FES interno (electrodos implantados) incluyen los espasmos musculares sin control, la sepsis activa o recurrente y el uso de marcapasos cardiacos.

Las contraindicaciones relativas incluyen contracturas musculares severas (en las manos, pies, o piernas), embarazo, sensitividad  a los electrodos, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias cardiacas y heridas activas que la estimulación  eléctrica puede dañar o estresar.

Un doctor calificado debería de determinar la aplicabilidad de FES en lo relacionado con las necesidades del paciente y su condición medica.

Las aplicaciones de FES incluyen el parado, la ambulación limitada, la bicicleta, el tomar objetos con las manos, el control del esfínter y los movimientos fecales, asistencia en la sexualidad y capacidad reproductiva del hombre, el control de la respiración, y la apertura de los pasajes respiratorios. Los beneficios físicos de FES pueden mejorar el movimiento circulatorio de las extremidades inferiores, la progresión de la osteoporosis, la reducción de las infecciones urinarias y las infecciones de la vesícula biliar, la retención de masa muscular, y la salud cardiovascular. Los beneficios fisiológicos pueden originarse como resultado de la mejora de la funcionalidad y la independencia física.

Los componentes comúnmente utilizados en los sistemas de FES incluyen el estimulador electrónico, la unidad de control o realimentación, el plomo y electrodos.

La estimulación eléctrica puede tener uno o varios canales (señales de salida), los cuales son activados en unísono o en secuencia para producir los movimientos deseados. Las baterías son utilizadas primordialmente para proveer estimulación eléctrica FES, aunque fuentes de energía alternativas son utilizadas si son indicadas por razones de seguridad o necesidades específicas.

Los sistemas operados por terapeutas físicos FES utilizan interruptores o señales para controlar la activación de FES.  Los mecanismos de control para los sujetos controlados por FES incluyen palancas de mando, botones, sensores, controles de talón, aparatos de sorber y soplar, electrodos EMG y activación vocal.

Los sujetos controlados de FES pueden estar abiertos o cerrados, En los sujetos abiertos de FES, el estimulador eléctrico controla la salida. Los aros de cierre FES emplea sensores musculares o articulares para facilitar la respuesta a la fatiga muscular o a las irregularidades en el medio ambiente.

Los electrodos actúan como interferencia entre el estimulador eléctrico y el sistema nervioso. Los electrodos superficiales son utilizados exclusivamente para terapia de rutina física. Los electrodos FES pueden ser externos (en la superficie) o quirúrgicamente implantados dependiendo de la aplicación, los aparatos y las necesidades del paciente.

2) EJERSICIO TERAPEUTICO:

Individuos con lesiones del cordón espinal pueden sufrir de impedimentos de salud debido a la falta de ejercicio físico. El utilizar la silla de ruedas por mucho tiempo puede causar el síndrome de uso excesivo y dolor en las extremidades superiores. Los individuos con lesiones del cordón espinal son también más propensos a desarrollar la diabetes tipo II que el resto de la población. Debido a los niveles elevados de colesterol, también pueden desarrollar enfermedades coronarias de tres a cuatro veces más que las personas sanas. También, la falta de circulación sanguínea contribuye a aumentar el riesgo de heridas de presión en la piel y dificulta la curación de las heridas.

El ejercicio terapéutico asistido (por sus siglas en ingles FES) puede ofrecer varios grados de beneficio físico, enfocándose así en estos problemas. Los factores primarios de limitación son la falta de un régimen de ejercicio consistente.

La lesión del cordón espinal C5 impide la habilidad del cuerpo de igualar el rendimiento cardiaco con el esfuerzo físico. El corazón no puede responder adecuadamente al ejercicio físico y la habilidad de obtener beneficios del ejercicio a través del tiempo es impedida., de manera que los sujetos con tetraplegia con lesiones por arriba de la C5 tal vez no puedan obtener beneficios  completos del FES asistido de bicicleta para las extremidades superiores.

Sin embargo, el actor Christopher Reeve, cuya lesión fue clasificada como C2 completa, reporto haberse beneficiado por el uso de la bicicleta para las extremidades inferiores FES (vea el párrafo correspondiente al uso de FES en la bicicleta de extremidades inferiores (vea la discusión en la parte referente a Rehabilitación Agresiva del Doctor John McDonald).

Los ergómetros asistidos de FES que ejercitan las extremidades inferiores se encuentran más disponibles para el uso casero que los aparatos para extremidades superiores de FES. Los individuos interesados en los aparatos de asistencia de las extremidades superiores de FES TE deberían discutir esta modalidad con su doctor.

FES TE usa primordialmente los ergómetros (bicicletas estacionarias  de manos) para ejercitar las extremidades superiores o inferiores. Aparatos de remo asistido de FES han sido desarrollados en Canadá,  los Estados Unidos y la Gran Bretaña. Los beneficios físicos obtenidos por el uso de FES TE incluyen una mejora en el aumento cardiaco de las venas periféricos (en el regreso de la sangre) y la capacidad oxidante del músculo. El persistente de FES TE puede disminuir los espasmos musculares al mismo tiempo que incrementa las endorfinas del plasma, la masa muscular, el rango de movimiento, y la densidad mineral de los huesos. FES TE puede mejorar la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, los niveles de cortisona, la curación de las heridas y la imagen personal.

Los ergómetros FES utilizan electrodos superficiales para activar los músculos en una secuencia programada facilitando así la rotación del cigüeñal. Existen dos maquinas, el sistema de ERGYS 2 (por sus siglas en ingles), creado por Therapeutic Technolgies Inc., y Estimulación Eléctrica Funcional Motorizada Ergo meter (Modelo RT 300-S), creado por Restorative Therapies, Inc. Estas maquinas han sido aprobadas para su uso en los Estados Unidos. Maquinas adicionales pueden estar disponibles en Europa y Asia.  La persona que las utiliza, se sienta en la maquina ERGYS 2, mientras que la RT#-S es diseñada para sus uso desde la silla de ruedas.

3) AMBULACION/DE PIE:

Además de los efectos físicos del ejercicio, las aplicaciones de FES para el parado, la transferencia, y la ambulación, pueden ofrecer beneficios funcionales y fisiológicos. Los efectos fisiológicos pueden incluir el mejorar la digestión, las funciones de la vejiga y el movimiento de las heces fecales, el retardo de la perdida de densidad ósea, la disminución de los espasmos musculares, reducción de los riesgos de las heridas de presión, la mejora de la salud cardiovascular, mejoras en el tono muscular y la piel. Funcionalmente, las ambulación asistida de FES, puede facilitar enormemente el acceso a lugares difíciles de acceder por sillas de ruedas, asistir en las transferencias y facilitar la interacción personal con otras personas.

Los sistemas de FES para la ambulación y el parado pueden ser estrictamente FES o una combinación de FES con varios tipos de abrazaderas. Todos los sistemas de parado o ambulación de FES utilizan caminadoras, barras paralelas, o bastones de los codos para el balance y el apoyo. Dependiendo del sistema que se utiliza y su aplicación, los requerimientos físicos y las contraindicaciones del caminado asistido de FES pueden variar. Las guías generales son las siguientes:

Requerimientos:

Contraindicaciones:

El esfuerzo físico para la ambulación asistida de FES es de 6 a 8 veces más en comparación con la persona sin lesión. Por esta razón, menos del cinco por ciento de aquellos que se movilizan con FES, caminan más de 1500 metros sin descanso. Sin embargo, para aquellos que son capaces y se encuentran motivados para ambular utilizando FES, la calidad de vida y los beneficios físicos que ofrece esta modalidad son significantes.

El parastep^®  (por sus siglas en ingles) es usado comercialmente y se encuentra disponible en los sistemas de ambulación y de parado de FES por Sigmedics, Inc. Este sistema utiliza seis canales para estimular los músculos cuadriceps derechos e izquierdos para la flexión,  los músculos para espinales derechos e izquierdos, el nervio perineo común de los lados derecho e izquierdo para la flexión de las caderas y los músculos de los glúteos para la estabilidad del torso. Este estimulador de 7.6 onzas (adherido a un cinturón) conecta por medio de cables a doce electrodos de adherencia. Los electrodos de la superficie, que no requieren de gelatina y se pueden volver a utilizar por un periodo de 14 días. Estos son adheridos en la mañana y se remueven cada noche o como sea requerido. El paquete de estimulación de batería es recargable. Los controles manuales del sistema Parastepâ se encuentran localizados en las barras para las manos para su acceso.

Varios programas de entrenamiento son recomendados para las personas que usan Parastep (por sus siglas en ingles), lo que  revela el grado de dedicación y de trabajo que se necesita para la seguridad y la efectividad del proceso de caminado con FES. Los programas varían, pero todos ellos requieren de tiempo y esfuerzo de manera considerable. Por ejemplo, considere lo siguiente:

Todos los programas de entrenamiento de Parastep recomiendan que el paciente suplemente el entrenamiento supervisado por quince minutos o mas de entrenamiento adicional al día.

Además de la disponibilidad comercial del Parastep, las investigaciones clínicas en varios países ofrecen acceso a los individuos motivados que cumplan con los requisitos para que puedan experimentar los beneficios de ambulación y de parado de FES. Los sistemas de FES han sido estudiados incluyendo los sistemas con electrodos superficiales o implantados, los de control abierto o cerrado y los sistemas ortopédicos híbridos FES.

4) CONTROL DE AGARRADERAS MANUALES

FES puede ofrecer beneficios en la calidad de vida para aquellos con impedimentos de las extremidades superiores. Sin embargo, los cambios rápidos han afectados su uso en las agarraderas manuales en anos recientes. Los implantes primarios de FES para las agarraderas manuales, el sistema The Freehand™ no se encuentra ya disponible. Actualmente, la única disponibilidad comercial de los aparatos de agarraderas FES es el External Ness H200 (por sus siglas en ingles).

La tecnología sin cables de los aparatos FES, incluyendo las agarraderas de las extremidades superiores, esta siendo desarrollado para evitar los riesgos de infección (debido a los cables externos) y provee mas facilidad de movimiento. También, aunque controlado por FES, puede ofrecer una opción a futuro para aquellos con lesiones del cordón espinal de alto nivel. Esta vista general se brinda con anticipación de las opciones emergentes FES para aquellos con lesiones del cordón espinal de las extremidades superiores.

Los individuos con tetraplegia completa que utilizan FES de las agarraderas manuales reportan una gran independencia del equipo de adaptación y una reducida necesidad de asistencia personal y una mejora de la imagen personal.  La asistencia de las agarraderas manuales de FES puede incrementar el número de actividades que el individuo puede desarrollar o mejorar.

Los manuales de agarraderas de FES pueden también funcionar como instrumento de rehabilitación. Las agarraderas FES frecuentemente producen reportes de mejora del control de la voluntad manual en algunos individuos con tetraplegia completa o incompleta cuando es usada de uno a sesenta y siete meses después de la lesión. Sin importar que se use para la rehabilitación o para el uso funcional, FES puede facilitar tres técnicas de agarraderas:   

El programa superficial de condicionamiento de FES puede ser necesitado para detener los músculos que no han sido utilizados antes de los sistemas de implantación fueran utilizados. El de programa de rea-condicionamiento puede llevar de uno a tres meses, requiriendo bastantes horas de trabajo cada día. Visitas múltiples son usualmente necesitadas para colocar los electrodos de una manera apropiada para entrenar a los asistentes personales para la colocación y monitorear su progreso. Por estas razones, los mejores resultados utilizando las extremidades superiores de FES son usualmente encontradas en individuos motivados para utilizar FES que tengan también un buen sistema de apoyo social.

Los requerimientos físicos de FES para las extremidades superiores incluyen los siguientes:

Los individuos que consideran las agarraderas manuales de FES para las extremidades superiores deberían de ser profesionalmente evaluados para determinar si están calificados para cumplir con los requisitos físicos. Las pruebas estándares de los exámenes funcionales de “ASIA” fallan en distinguir la funcionalidad en músculos específicos de los antebrazos y las manos. La Clasificación Internacional de la Función de las Manos en Tetraplegia fue establecida para satisfacer esta necesidad. Adicionalmente, la fortaleza y el control de la musculatura cercana debe de ser asesorada.

Las contraindicaciones pueden limitar el uso seguro de las extremidades superiores FES. En algunos casos, como en el de la diabetes, la condición puede no representar una barrera absoluta, pero un doctor debería de determinar este punto. Las contraindicaciones para las extremidades superiores de FES son las siguientes:

De acuerdo a los creadores de Ness H200, “La única manera de determinar si NESS H200 es la terapia de rehabilitación correcta es contactar a su Doctor o a un especialista medico de rehabilitación.” Este consejo es aplicable para todos los sistemas FES para cualquier aplicación de FES.

5) MANEJO DEL CONTROL DE LOS ESFINTERES Y LA VEJIGA:

FES puede ofrecer diferentes maneras de control de la vejiga para individuos calificados con lesión del cordón espinal. En Europa. Asia y los Estados Unidos, dos aparatos proveen este servicio, el Brindley/Voycare ^TM, creado por Fine Tech Ltd. Y el sistema InterStim ^TM creado por Medronic, Inc. Ambos productos son quirúrgicamente implantados y ambos estimulan los nervios craneales para obtener los efectos deseados. Sin embargo, diferencias en su diseño, afectan la habilidad relativa para señalar los problemas de incontinencia o control de los esfínteres ocasionados por las lesiones del cordón espinal.

El Interstim no fue específicamente diseñado para las lesiones del cordón espinal. A diferencia del aparato  Brindley/Voycare, no implica el corte de nervios. De manera que el InterStim puede ser utilizado para tratar la incontinencia urinaria en individuos con lesiones del cordón espinal completas o incompletas. Los resultados clínicos del uso del Interstim-sin especificar a aquellos con lesiones del cordón espinal, indican que una continencia regular puede ser obtenida en dos de cada cinco casos. Adicionalmente, 34% de las personas que usan InterStim reportan que incontinencia urinaria es reducida a un 50% o menos.

La continencia es adquirida usando el sistema Brindley/Vocare en 85% de los usuarios con lesión del cordón espinal. De manera secundaria al control de la vejiga, 50% de los usuarios de Brindley/Vocare reportaron que les ayuda en el manejo de sus esfínteres. Sesenta por ciento de los usuarios varones pueden producir erecciones con el aparato.

El candidato ideal para el sistema de control de la vejiga del Brindley/Voycare, es el individuo con lesión del cordón espinal que ha sufrido episodios periódicos de incontinencia y frecuentes infecciones urinarias. El usuario deberá de ser capaz de movilizarse al baño o usar un condón de catéter. El sistema de Brindley/Vocare vacía el volumen de la vejiga a menos de 50 cc, lo cual elimina la necesidad de cauterización y reduce enormemente los riesgos de infección. 

El uso de Brindley/Vocare es restringido para aquellos con lesiones completas del cordón espinal porque frecuentemente requiere el corte de los nervios sensoriales craneanos y las raíces nerviosas de la vejiga. El último, provee una forma de eliminar el reflejo de incontinencia debido a los espasmos de la vejiga. Sin embargo, el corte de los nervios craneales permanente bloquea las sensaciones necesarias para las erecciones de reflejo. El cortar los nervios de raíz de la vejiga descarta las mejoras espontáneas en el movimiento voluntario de la vejiga.

Se realizan en la actualidad estudios para determinar si la combinación de la estimulación anterior y del sacro  provén un control adecuado de la vejiga sin cortar los nervios sacro- sensoriales.

Los componentes implantados quirúrgicamente del sistema Brindley/Vocare incluyen el estimulador eléctrico, los cables elementales y los electrodos de puños. El estimulador es implantado en el abdomen debajo de la piel, usualmente debajo de las costillas. Electrodos con capa de silicón son implantados alrededor de los nervios sacro-espinales expuestos. Los cables implantados conectan los componentes. La cirugía necesitada para la implantación del aparato Brindley/Vocare lleva de cinco a  ocho horas, requiriendo una hospitalización aproximada de cuatro a cinco días. Los estudios antes de la operación pueden llevar de dos a tres días.

Surgically implanted components of the Brindley/Vocare system include an electrical stimulator, wire leads, and cuff electrodes. The stimulator is implanted in the abdomen under the skin, usually beneath the ribs. Silicon-coated electrodes are implanted around

El uso de frecuencias separadas, la duración de las pulsaciones y el control de la frecuencia externa de radio dirige al sistema Brindley/Vocara a la estimulación de las contracciones de los intestinos inferiores o las erecciones de reflejo. Para lograr una erección, el transmisor debe de ser cambiado por el recibidor/estimulador cuando se este utilizando.  

Como es verdad con todos los FES, los nervios periféricos deben de permanecer intactos en los órganos destinados para que FES pueda efectivamente controlar la incontinencia urinaria. Un estudio uro-dinámico, puede determinar si el individuo es un buen candidato para el control de la vejiga del aparato Brindley/Vocare. Medtronic Inc., los creadores del aparto InterStim, ofrecen un sistema externo temporal (por medio de la participación de los doctores) que evalúa si el InterStim puede ser efectivo para los usuarios.

Los siguientes son los requerimientos básicos de control de la vejiga de Brindley/Vocare para el control de la vejiga:

6) APOYO RESPIRATORIO:

Nota: los recientes avances en el apoyo respiratorio de FES pueden estar disponibles únicamente por medio de investigaciones clínicas o por medios de los centros de investigación. Aquellas personas interesadas en esta tecnología se les aconseja el discutir este potencial con su Doctor e investigar los enlaces indicados.

Respiración Asistida FES: Desde el año 1960, FES ha brindado asistencia respiratoria para los individuos con lesiones del cordón espinal, especialmente aquellos con C5 o lesiones superiores que comprometan el proceso respiratorio. Aunque los ventiladores mecánicos proveen apoyo para respirar, estos distorsionan la voz, limitan el movimiento e incrementan los riesgos de infección.  El uso de FES para estimular las contracciones de la respiración diafragmática (por sus siglas en ingles phrenic-nerve pacing)  ayuda a los usuarios a minimiza el uso del ventilador. Esto puede mejorar la movilidad del sujeto y el habla, al mismo tiempo que reduce las secreciones respiratorias, la incidencia de infecciones respiratorias y las necesidades de cuidado personal. Desafortunadamente,  phrenic-nerve pacing no es una opción para aquellos que requieran apoyo respiratorio.

Las lesiones del cordón espinal C3-5 pueden dañar las celular anteriores del cordón espinal, lo cual puede ocasionar la perdida de nervios en los nervios que controlan el diafragma estimuladas por FES. Por lo tanto, la funcionalidad de los nervios bilaterales debe de ser verificada por exámenes de conducción nerviosa u observando los movimientos diafragmáticos por medio del escaneo floro-escópico.

Los individuos interesados en el phrenic-nerve pacing, que han sufrido de la falta de nervios pueden ser capaces de salvar este obstáculo por medio de la transferencia quirúrgica de los nervios intercostales. Ocho de cada 10 sujetos que se han sometido a esta cirugía, han obtenido resultados en pausado diafragmático. Un promedio de  de nueve meses fue requerido para transferir los nervios al diafragma, de estos, ocho, respondieron a la estimulación.

Para los individuos con un nervio funcional, puede ser posible el obtener una independencia parcial o total del ventilador al combinar la estimulación muscular intercostal con el pausado unilateral.  

Una mejora quirúrgica por arriba del phrenic-nerve pacing es el pausado diafragmático intra-muscular.  Esta es una técnica relativamente nueva que también estimula los nervios, pero a diferencia del phrenic-nerve pacing, el pausado diafragmático intra-muscular no requiere el corte de los nervios. Más aun, la cirugía requerida para el pausado intra-muscular diafragmático puede ser ejecutada en pacientes durante una vista al doctor o con un día de estancia en el hospital, mientras que las técnicas tradicionales requieren de cinco a diez días de hospitalización.

Suponiendo que los nervios se han conservado intactos o que el diafragma puede ser enervado por medio de la transferencia intercostal, la asistencia respiratoria de FES es una opción de tratamiento para aquellos pacientes que utilicen la ventilación sin importar el lapso de tiempo posterior a la lesión. Sin embargo, los músculos respiratorios se atrofian por la falta de uso crónico, lo cual ocurre con la ventilación mecánica. Por lo tanto, el apoyo respiratorio FES requiere de un periodo de entrenamiento inicial. Durante este tiempo, el diafragma es estimulado en intervalos de incremento gradual, lo cual reconstruye y fortalece los músculos atrofiados.

FES- Tos Asistida: El impedimento de los músculos abdominales causado por SCI (T7 y mas arriba) pueden afectar la habilidad de toser para limpiar los pasajes respiratorios de secreciones e irritantes. Además de tapar los pasajes respiratorios, la falta de habilidad para toser incrementa el riesgo de desarrollar infecciones respiratorias y puede llevar al colapso de los pulmones. Existen varias técnicas que proveen asistencia para  toser: la técnica  manual con la asistencia de un asistente, el uso de aparatos de toser, la estimulación magnética de los músculos expiatorios, o el aparato para toser de FES. 

El aparato para toser de FES implica el tomar una respiración profunda y después coordinar las contracciones  abdominales estimuladas FES con una expiración forzada. Además, en el sistema FES la estimulación abdominal FES puede ser también utilizada para regular la presión sanguínea. Un sistema externo FES para la asistencia con la tos, llamado el Quik Coff™, has sido reportado como efectivo, pero no se encuentra disponible comercialmente. Aquellas personas interesadas en FES para la asistencia con la tos, deberían de discutir el potencial con su Doctor o contactar una clínica FES.

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