ДЕКОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА

Хирургическая декомпрессия спинного мозга часто выполняется вскоре после травмы и, иногда, спустя некоторое время после травмы. В ходе этой операции удаляются различные фрагменты тканей или костей, сдавливающих спинной мозг, и, таким образом, нарушающих функцию спинного мозга. В зависимости от обстоятельств, уникальных для каждой операции, декомпрессия осуществляется при помощи различных хирургических подходов, например, передним или задним доступом.

Острая травма

Хотя исследования на животных позволяют прийти к выводу, что декомпрессия спинного мозга минимизирует неврологические повреждения, исследования на людях более противоречивы, т.е. ряд исследований демонстрируют пользу такого вмешательства, а другие – нет. Результаты зависят от множества факторов, таких, как природа травмы, время операции, специфические меры по исходу.

Ранние исследования, включая те, которые выполнялись рядом пионеров современной медицины ТСМ, свидетельствовали о том, что консервативные, неинвазивные (напр. постуральные методы,  постельный режим и т.д) были оптимальным способом стяжения поврежденного позвоночника, и избегали подвергать пациента каким-либо рискам, связанным с хирургическим вмешательством и неврологическим осложнениям. Однако, со временем операции на спинном мозге  значительно усложнились, сократив осложнения и чаша весов неуклонно склоняется в сторону широкого использования хирургической декомпрессии при острой ТСМ.

К настоящему моменту есть огромное количество исследований, направленных на доказательство эффективности хирургических методов декомпрессии. Например, д-р Стивен Пападопулос и др (США) пришли к выводу, что «немедленная стабилизация позвоночного столба и декомпрессия спинного мозга…может значительно улучшить неврологический исход». В своем исследовании ученые последовательно оценили 91 пациента с острой шейной травмой. Из этих пациентов 66 имели потенциальную компрессию спинного мозга согласно результатам МРТ; при подтверждении компрессии (54% пациентов), больные подверглись немедленной декомпрессии и стабилизации хирургическим методом. По ряду причин 25 пациентов были пролечены вне протокола (т.е без хирургической декомпрессии) и послужили референтной группой.

Пациенты группы, пролеченной согласно протоколу, имели лучшие показатели по сравнению с референтной группой по ряду критериев. Например, 50% группы, пролеченной по протоколу, улучшили показатели по шкале Франкеля от своих начальных показателей по сравнению с 24% процентами референтной группы. (Как и шкала ASIA, шкала Франкеля классифицирует ТСМ от группы А – полное повреждение, до группы Е – нормальное функционирование). Кроме того, восемь пациентов из группы протокола, но не из референтной, улучшили показатели с полной двигательной квадриплегии до способности независимо передвигаться. В итоге, пациентам из группы протокола требовался менее интенсивный уход и время нахождения в стационаре.

В ряде последних обзорных статей были предприняты попытки при помощи мета-анализа  представить широкомасштабную оценку различных исследований последних лет, посвященных декомпресии при острой ТСМ. Хотя эти статьи не дают однозначных рекомендаций по использованию оперативной декомпрессии при острой ТСМ, общие свидетельства позволяют сделать заключение, что процедура 1) не увеличивает количество осложнений после острой ТСМ, как предполагалось ранее, 2) приносит пользу при определенных типах травм, 3) сокращает время интенсивной терапии. Поскольку точные данные, свидетельствующие о превосходстве хирургического подхода перед консервативным методом, отсутствуют, процедуры считается одним из возможных вариантов лечения, но не стандартной практикой.

Хроническая травма

Согласно обзору д-ра Уайза Янга (США), некоторые исследования позволяют предположить, что отложенная оперативная декомпрессия, осуществленная даже много позже острой фазы травмы, может привести к значительному восстановлению функций.Потенциальное положительное воздействие подобной декомпрессии, однако, является ограничивающим фактором при интерпретации результатов новых восстановительных методов лечения ТСМ, появляющихся по всему миру. А именно, если предполагаемый восстановительный метод лечения (напр. клеточная трансплантация) структурно влияет на место повреждения в спинном мозге, то, возможно, он также облегчает и компрессию, вызванную травмой. Соответственно, будет сложно объяснить восстановление функций только методом лечения, оно также может быть следствием декомпрессии и усиления кровотока и течения спинномозговой жидкости.

Др. Генри Болман и коллеги (США) опубликовали ряд исследований, где они предполагают, что декомпрессия может принести пользу и пациентам с ТСМ после острой стадии травмы. Одно из их исследований посвящено пациентам с неполной шейной травмой. В исследовании использовалась миелография для определения, оказывают ли фрагменты кости или вертебрального диска давление на спинной мозг с передней стороны у этих пациентов. В этих случаях компрессия снималась при помощи оперативной декомпрессии с последующей стабилизацией при помощи импланта подвздошной кости. Время между травмой и декомпрессией в среднем составляло 13 месяцев (в пределах от одного месяца до 9 лет), и пациенты в дальнейшем находились под наблюдением в среднем в течение 6 лет (от 2 до 17 лет). Из 55 наблюдаемых пациентов, 29 восстановили функцию ходьбы, а 39 восстановили дополнительные функции верхних конечностей.  Только девять пациентов не восстановили моторные функции. В целом, чем больше времени прошло со времени травмы, тем меньше наблюдалось улучшений.

Аналогичное исследование было проведено и с пациентами с полной квадриплегией. В данном исследовании время между травмой и декомпрессионной операцией в среднем составило 15 месяцев (от одного месяца до 8 лет), пациенты затем оставались под наблюдением в среднем пять лет (от 2 до 13 лет). Из 46 наблюдавшихся пациентов семеро показали улучшение, по крайней мере, на два функциональных уровня, и 18 – на один. Прогресс моторики отсутствовал у 20 пациентов. И точно также как в предыдущем исследовании, чем меньше срок после травмы, тем больший прогресс наблюдался у пациентов.